私若しくは当社（以下単に「私」）は、貴社に対して、以下の各項にといて、表明し。保証します。 １． 私が、以下の各号のいずれにも該当しないこと。
(１) 暴力団、暴力団員、暴力団関係企業・団体、総会屋その他の反社会的勢力（以下総称して「反社会的勢力」という。）でなく、今後もないこと
(２) 代表者、責任者、または実質的に経営権を有する者が反社会的勢力でなく、今後もないこと
(３) 反社会的勢力への資金提供を行うなどの密接な交際がなく、今後もないこと
(４) 自らまたは第三者を利用して、他者に対して、自身が反社会的勢力である旨を伝え、または関係者が反社会的勢力である旨を伝えたことがなく、今後もないこと
(５) 自らまたは第三者を利用して、他者に対して、詐術、暴力的行為または脅迫的言辞を用いたことがなく、今後もないこと
(６) 自らまたは第三者を利用して、他者の名誉や信用等を毀損し、または、毀損するおそれのある行為をしたことがなく、今後もないこと
(７) 自らまたは第三者を利用して、他者の業務を妨害した場合、または、妨害するおそれのある行為をしたことがなく、今後もないこと
２． 私若しくは当社が、前項に違反またはその恐れがあることが判明した場合には、貴社に直ちに通知すること
３． 私が、第１項に違反した場合は、貴社は何らの催告を要しないで、貴社と私の間で締結された基本契約及び個別契約の全部又は一部を解除することができること
４． 私が第１項に違反したことにより、貴社は、被った損害の賠償を私に請求することができること
５． 第３項により解除した場合に、私に何らかの損害が生じても、貴社はこれを一切賠償する責を負わないこと
以上